70 25 12 05

Sandheden om kolesterol – Et opgør med fordomme og vanetænkning

Af dr.med Uffe Ravnskov.

Rådet er enkelt, men ikke altid så let at følge. Hold dig i rimelig god form, bliv ikke alt for tyk (et par ekstra kilo er ikke så farligt), lad være med at ryge, undgå stress og nyd livet. Og bryd dig ikke om advarslerne mod animalsk fedt – spis flæskestegen med god samvittighed. Der findes et uendeligt stort antal videnskabelige studier, der har vist, at animalsk fedt heller ikke forårsager åreforkalkning eller hjerteinfarkt.

Ideen om at et højt kolesteroltal skulle være farligt for hjertet, kom oprindeligt fra Framingham, en forstad til Boston i USA, hvor forskere har fulgt flere tusinde raske mennesker i mange år. Allerede efter nogle få år så forskerne, at kolesterolet hos dem, der fik hjerteinfarkt, i gennemsnit var lidt højere end de andres. Ikke meget, men alligevel. Da de fleste tilfælde af hjerteinfarkt opstår hos mennesker, som har forkalkninger i hjertets kranskar, og da kolesterol indgår som en af mange bestanddele i åreforkalkningen, var det nærligende at betragte kolesterolet som den egentlige årsag. Man mente, at når kolesteroltallet var for højt, så aflejres kolesterolet i arterierne.

Når et hus brænder ser man ofte brandmænd; jo større ildebrand, desto flere. Få mennesker tror dog, at det er brandvæsenet, der har sat ild til huset. Der findes mængder af beviser på, at det heller ikke er det høje kolesteroltal, der er årsagen til åreforkalkning og hjerteinfarkt. Lad mig nøjes med at nævne de vigtigste.

For det første har man i alle obduktionsstudier fundet, at der ikke er nogen forbindelse mellem graden af åreforkalkning og kolesteroltallet. Mennesker med et lavt kolesteroltal bliver nøjagtigt lige så åreforkalkede som mennesker med et højt. Nogle få studier, hvor man har undersøgt hjertets kranskar med røntgenstråler, har til og med vist, at åreforkalkningen bliver værre, hvis kolesteroltallet går ned, end hvis det stiger(1).

For det andet viser undersøgelser, at et højt kolesteroltal kun er en risikofaktor hos unge og midaldrende mænd, og det er ikke engang tilfældet i alle lande. Igen og igen har man desuden fundet, at et højt kolesteroltal ikke er en risikofaktor for kvinder og heller ikke for ældre mennesker af begge køn. Mindst seks studier har til og med vist, at ældre mennesker med et højt kolesteroltal lever længst. Andre forskere har fundet, at risikoen for hjerteinfarkt hos ældre er størst hos dem, der har et lavt kolesteroltal. De fleste forskere har imidlertid ignoreret disse undersøgelser, eller de betragter dem som mindre afvigelser fra kolesterolhypotesen på trods af, at mere end 90% af dem, der dør af hjerteinfarkt, har passeret pensionsalderen(2 ).

For det tredje kan man ikke forebygge åreforkalkning eller hjerteinfarkt ved at sænke kolesteroltallet. Det har man forsøgt i mange år, enten med diæt eller med forskellige medicinske præparater, men resultatet har været skuffende. Lægger man alle studierne sammen og tæller hvor mange, der døde af hjerteinfarkt i behandlingsgrupperne og hvor mange i kontrolgrupperne (de der ikke fik nogen behandling), så finder man ingen forskel. Blandt dem, der fik den kolesterolsænkende medicin, var den totale dødelighed til og med lidt større (3).

De nye kolesterolsænkende præparater statinerne gav kolesterolkampagnen vind i sejlene. For første gang har det været muligt at mindske både hjertedødeligheden og den totale dødelighed, i hvert fald hos patienter der allerede har haft et hjerteinfarkt.

Statinernes effekt har imidlertid intet med kolesterolsænkningen at gøre. Det bedste bevis er, at det ikke spiller nogen rolle, hvor meget man sænker kolesterolet. Effekten er den samme, hvad enten man sænker kolesterolet med 40 procent, eller man blot sænker det så lidt, som man gjorde med de gamle ineffektive præparater.

Forklaringen er, at statinerne har en lang række andre effekter, der gør mere nytte end kolesterolsænkningen. Medicinalindustrien har simpelthen haft et utroligt held med sig, da de fandt en substans, der gjorde nytte og samtidig sænkede kolesteroltallet.

Men statinernes effekt er vildt overdrevet. I reklamerne og i de medicinske tidsskrifter står der, at statinbehandling mindsker risikoen for hjerteinfarkt med 30-40 procent. Det er man kommet frem til ved at sammenligne den procentuelle forskel mellem risikoen hos behandlede og ikke-behandlede. I de fleste statinstudier finder man for eksempel at dødeligheden i hjerteinfarkt efter 5-6 års statinbehandling er omkring 5%, mens den hos ikke-behandlede er omkring 7.5 %. Gevinsten ved behandling er således blot 2.5 %, men da tallet 2.5 % ikke lyder særligt imponerende, anvender man i stedet tallet 33 %. Det er også korrekt, fordi gevinsten på 2,5 % er en tredjedel af 7.5 %, altså 33 %.

Man kunne i stedet sige, at chancen for ikke at dø af hjerteinfarkt efter 5-6 år uden behandling er 92.5 % (100 minus 7.5), og at man kan forbedre sin chance til 95 % (100 minus 5) ved at tage et statinpræparat hver dag i 5-6 år. For at kunne vise at denne beskedne effekt ikke er et udslag af tilfældigheder har det været nødvendigt at eksperimentere med mindst 5.000 patienter Til sammenligning kan det nævnes, at man kun behøvede ti patienter for at overbevise verden om at penicillinet var effektivt.

Desuden gælder det kun for mænd, som allerede har haft et hjerteinfarkt eller som løber en særlig høj risiko, fordi de for eksempel har for højt blodtryk, vejer for meget eller ryger. Ingen behandlingsstudier har haft held til at mindske dødeligheden hos kvinder4 eller hos raske mænd, hvis eneste ”fejl” er et højt kolesteroltal. I det allerførste statineksperiment, EXCEL, som netop omfattede denne kategori, var dødeligheden i behandlingsgruppen til og med højere end i kontrolgruppen. Eksperimentet blev imidlertid afbrudt allerede efter et år med det argument, at man blot ville se, om forsøgsdeltagerne fik bivirkninger af medicinen, og det havde forskerne nu vist, at de ikke gjorde(5).

Nytten af statinbehandling hos ældre mennesker er også tvivlsom, fordi der i PROSPER-studiet, en undersøgelse, der kun omfattede personer over 70 år, ganske vist var færre, der døde af hjertekarsygdomme, men til gengæld flere, der døde af kræft, så den samlede effekt på den totale dødelighed var plus-minus nul(6).

Tilhængere af kolesterolkampagnen vil sikkert indvende, at statinbehandling ikke blot mindsker risikoen for at dø af hjerteinfarkt, den forebygger også ikke-dødelige hjerteinfarkter og slagtilfælde. Man kan til og med forbedre den effekt en smule ved at øge statindosen otte gange. Det har man fornylig vist i flere nye eksperimenter.

Men dødeligheden var den samme, hvad enten man gav den normale dosis eller den otte gange højere dosis. I stedet for at dø af en sygdom i karsystemet døde patienterne af noget andet.

Når en medicinsk behandling kun er i stand til at mindske dødeligheden en lille smule eller slet ikke, er det bydende nødvendigt at analysere bivirkningerne. Mange overlever nemlig et hjerteinfarkt eller et slagtilfælde uden bestående mén, mens nogle af de bivirkninger, der kan optræde efter statinbehandling, er nok så alvorlige.

Kolesterol er en vigtig bestanddel i alle cellevægge og nervetråde, det er forstadiet til galdesyre og en række livsvigtige hormoner; det anvendes ved kroppens produktion af D-vitamin, og et højt kolesteroltal beskytter mod infektionssygdomme. Kolesterolmolekylen er så vigtig, at de fleste celler i kroppen selv er i stand til at syntetisere den, og syntesen er under skarp kontrol. Den mængde, vi selv producerer hver dag, er 4-5 gange større end den mængde, vi får ind gennem maden. Spiser vi for lidt, øger kroppen sin egen produktion, og hvis maden er rig på kolesterol, går produktionen ned. Det er derfor, det er så svært at sænke kolesteroltallet med diæt, og man kan med god grund have mistanke om, at det ikke er problemfrit at blokere kolesterolsyntesen med medicin.

Allerede for 4-5 år siden blev Bayer tvunget til at inddrage sit statinpræparat, fordi nogle af patienterne døde af rhabdomyolyse, en muskelsygdom der ødelægger nyrerne, fordi de ikke kan klare at udskille de syge musklers affaldsprodukter. Indtil i dag er mere end 100 mennesker døde efter anvendelse af Bayers statin. Også de andre statinpræparater kan resultere i rhabdomyolyse, men det sker, så vidt man ved, mere sjældent. Hvor mange, der overlevede og som nu får dialysebehandling eller som har fået en ny nyre er aldrig blevet oplyst.

Grunden til rhabdomyolyse er, at statinerne ikke blot blokerer kolesterolsyntesen, men også syntesen af coenzym Q10, en nødvendig substans for alle cellers energiproduktion. Den er særlig vigtig for organer, der bruger megen energi, for eksempel musklerne, og den almindeligste bivirkning ved statinbehandling er da også muskelbesvær. I forsøgsrapporterne hedder det, at muskelbesvær opstår hos mindre end 1 procent, men det tal er sikkert alt for lavt. I en undersøgelse af 22 professionelle idrætsfolk som fik statinbehandling på grund af familiær hyperkolesterolæmi, en arvelig abnormitet af kolesterolstofskiftet som leder til meget høje kolesteroltal, afbrød 16 (73 %!) behandlingen på grund af muskelproblemer(7). Idrætsfolk på topniveau er sikkert mere følsomme for muskelsymptomer end andre, ligesom selv milde symptomer kan være tuen, der vælter læsset hos gamle mennesker med nedsat muskelkraft.

Hjertet er også en muskel og er derfor følsomt for Q10-mangel. Patienter med hjerteinsufficiens (svag hjertemuskel) har for eksempel lavt Q10 i blodet og mange behandlingsstudier har vist en klar forbedring, hvis patienten behandles med Q10. Man har også vist, at statinbehandling mindsker Q10 i blodet. Denne bivirkning er ikke beskrevet efter statinforsøgene, men det kan skyldes, at man inden starten har udelukket alle patienter med hjerteinsufficiens.

Kolesterol er nødvendigt for, at nerveceller og nervetråde skal kunne fungere normalt. Man har således fundet at aggressive og deprimerede mennesker og mennesker med mentale forstyrrelser i gennemsnit har lavere kolesterol end andre.

Lavest er det hos dem, der fødes med Smith-Lemli-Opitz´ syndrom, en medfødt defekt i kolesterolsyntesen. De fleste er dødfødte, men de, der overlever, har alvorlige misdannelser af hjernen og er ofte imbecile. Det kan derfor ikke overraske, at kolesterolsænkning kan lede til bivirkninger fra nervesystemet. Irritabilitet, selvmordsimpulser og aggressiv opførsel er nogle bivirkninger. Andre er impotens, hukommelsestab, smygende demens, samt brændende smerter og lammelser i benene, såkaldt perifer neuropati.

Et dramatisk eksempel er Duane Graveline, amerikansk astronaut og medicinsk forsker, som pludselig mistede sin hukommelse. Han genkendte hverken sin kone eller sit hus, og alle de kundskaber som han havde erhvervet efter at han forlod skolen var borte. I sin bog ”Lipitor, Thief of Memory” spørger han læseren: ”Kunne du tænke dig at være ombord på det fly, hvor piloten får hukommelsestab på grund af statinbehandling?”

Mange dyreforsøg har vist, at statinbehandling fremkalder kræft efter doser, der ligger nær dem, man anvender hos mennesker(8). Det er også hvad man har set i de kliniske forsøg. PROSPER-studiet af gamle mennesker er allerede nævnt. I et andet studie fik 13 statinbehandlede kvinder brystkræft, mod kun en kvinde i den ubehandlede kontrolgruppe(9). Hudkræft er også set i øget omfang, dog ikke med statistisk sikkerhed. Men hos mennesker varer det normalt mange år, før man ser effekten af kræftfremkaldende stoffer. I et af statinstudierne havde man fulgt patienterne i ti år og forsøgslederne deklarerede at selv så lang tids statinbehandling ikke resulterede i kræft. Det gør ti års rygning heller ikke.

For nylig viste det sig at 20 af 52 kvinder, som havde fået statinbehandling under graviditeten, havde født børn med deformiteter; nogle af dem værre end dem, man så efter neurosedyn. Ud over defekte arme eller ben havde flere af børnene også misdannelser af hjernen(10). Ganske vist frarådes kvinder at tage statiner under graviditeten, men det er ikke alle graviditeter, der er planlagt, og det er heller ikke alle mennesker, som læser det, der står med småt. I dag behandles de fleste med familiær hyperkolesterolæmi automatisk med statiner lige fra tidlig barndom. Man kan derfor regne ud, at alene i Danmark vil hundredevis af kvinder hvert år have risiko for at få et misdannet barn, hvis de ikke er opmærksomme.

De fleste af de nævnte bivirkninger er ualmindelige eller sjældne, men vil de også være det, hvis vi giver en otte gange højere dosis, som amerikanske forskere allerede har anbefalet?

Det er også tvivlsomt, om bivirkningerne virkelig er så sjældne, som det påstås. I mange af de kliniske statinstudier har man udelukket op til en tredjedel af de patienter, man oprindeligt havde tænkt skulle indgå. Man har for eksempel ekskluderet patienter, som tidligere har fået bivirkninger efter statinbehandling, patienter med dårlig hjertemuskelfunktion, patienter med kræft eller andre alvorlige sygdomme samt patienter, som man af en eller anden grund mistænkte for ikke at kunne gennemføre behandlingen uden nærmere forklaring. Det er altså meget mere robuste patienter, man har studeret i sammenligning med dem, læger normalt ser i deres konsultation. Det faktum, at næsten en tredjedel af alle patienter, som ordineres statiner, standser behandlingen, taler også for at statinerne ikke er så uskyldige.

Mange bivirkninger opdages først efter et nyt præparat er blevet indført i den kliniske hverdag, og der er derfor en stor risiko for, at hyppigheden undervurderes. Statiner anvendes først og fremmest til behandling af ældre. Hukommelsestab, kræft, svage muskler og hjertesvigt kan derfor let opfattes som en naturlig følge af alderdom.

Læger er heller ikke så flittige til at anmelde bivirkninger. En forespørgsel blandt de praktiserende læger i den amerikanske stat Rhode Island viste for eksempel, at de alvorlige bivirkninger, som var blevet rapporteret til myndighederne i løbet af et år, kun udgjorde en procent af dem, lægerne i virkeligheden havde observeret (11).

Hvad skal man så gøre, hvis man tilhører den del af menneskeligheden, som løber en særlig stor risiko for at få hjerteinfarkt eller slagtilfælde? At tage en medicin bare for at få en anden diagnose på dødsattesten er en dårlig løsning. De fleste foretrækker formodentlig også at dø af hjerteinfarkt i stedet for af kræft, eller noget, der er endnu værre.

Rådet er enkelt, men ikke altid så let at følge. Hold dig i rimelig god form, bliv ikke alt for tyk (et par ekstra kilo er ikke så farligt), lad vær med at ryge, undgå stress og nyd livet. Og bryd dig ikke om advarslerne mod animalsk fedt – spis flæskestegen med god samvittighed. Der findes et uendeligt stort antal videnskabelige studier, der har vist, at animalsk fedt heller ikke forårsager åreforkalkning eller hjerteinfarkt.

Den, der kun har læst hvad kolesterolkampagnens velbetalte tilhængere har skrevet om dette, vil sikkert tro, at jeg ikke er rigtig klog. Gå i så fald til www.thincs.org, hjemmesiden for en international gruppe af uafhængige læger, forskere og videnskabsjournalister, eller til www.ravnskov.nu/dacholesterol. Begge steder findes der talrige links til kritiske artikler om kolesterol, kost og statinbehandling.

Uffe Ravnskov, dr. med, docent,

Forfatter til bogen The Cholesterol Myths

www.ravnskov.nu/dauffe

 

Litteratur henvisninger:

1. Ravnskov U. Is atherosclerosis caused by high cholesterol? Quart J Med 2002; 95: 397-403.
2. Ravnskov U. High cholesterol may protect against infections and atherosclerosis. Quart J Med 2003;96:927-34.
3. Ravnskov U. Cholesterol lowering trials in coronary heart disease: frequency of citation and outcome. BMJ 1992;305: 15-19.
4. Walsh JME, Pignone M. Drug treatment of hyperlipidemia in women. JAMA 2004;291:2243-52.
5. Bradford RH og andre. Expanded Clinical Evaluation of Lovastatin (EXCEL) study results. I. Efficacy in modifying plasma lipoproteins and adverse event profile in 8245 patients with moderate hypercholesterolemia. Arch Intern Med. 1991;151:43-9.
6. Shepherd J, og andre. PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002;360:1623-30.
7. Sinzinger H, O’Grady J. Professional athletes suffering from familial hypercholesterolaemia rarely tolerate statin treatment because of muscular problems. Br J Clin Pharmacol 2004;57:525-28.
8. Newman TB, Hulley SB. Carcinogenicityof lipid-lowering drugs. JAMA 1996;275: 55-60
9. Sacks FM og andre. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. N Engl J Med. 1996;335:1001-9.
10. Edison RJ, Muenke M. Central nervous system and limb anomalies in case reports of first-trimester statin exposure. N Engl J Med 2004;350:1579-82.
11. Scott HD og andre. Rhode Islands physicians´ recognition and reporting of adverse drug reactions. R I Med J 1987;70:311-316.

 


 


 

The Truth About Chol