70 25 12 05

Cancer Prostata

Hvorfor har mænd en prostatakirtel, når det alene virker, som om den er til besvær?

Prostatakirtlen er en kastanjestor kirtel, som kun findes hos mænd. Den sidder direkte under urinblæren og omgiver urinrørets første del (den del som kommer direkte fra urinblæren). Prostata består af en 30-50 mindre småkirtler, samt muskler og bindevæv. Den har til opgave at frembringe et mælkagtigt sekret, som ved ejakulation, blandes med spermier fra testiklerne. Denne mælkeagtige væske, er rig på zink og calcium samt indeholder enzymer, blandt andet prostataspecifikt antigen (PSA). Dette bevirker, at spermen bliver letflydende efter ejakulationen. I de første år op til puberteten vokser og udvikler prostatakirtlen sig kun lidt. Under puberteten sker der en kraftig vækst, og prostatakirtlen kan da veje op til 20g. I 50-årsalderen kan kirtlen degenerere og atrofiere. En anden mulighed er, at der sker en kraftig vækstøgning, og en såkaldt hyperplasi (benign prostatahyperplasi; BPH) begynder. Væksten og udviklingen af kirtlen reguleres af de mandlige kønshormoner og især af testosteron. Testosteronet dannes i de såkaldte Leydigceller i testiklerne. Testosteronet udskilles og omdannes til 5-DHT (5-dihydrotestosteron) gennem 5-alfa-reduktase, som også findes i testiklerne. 5-DHT er det protein, som for kirtlens vækst er det vigtigste regulerende molekyle. Under puberteten udskilles en øget mængde testosteron, hvilket medfører at prostatakirteln vokser.

Mænds almindeligste kræftsygdom: Prostatacancer, Cancer prostae, kræft i blærehalskirtlen.

 

Hvad er prostatacancer?

Prostatacancer er forenklet udtrykt: En ondartet (malign) sygdom, som indebærer, at visse kirtelceller i prostata vokser, uden at deres vækst kan reguleres.

Hvis de fortsætter med at vokse, kan de spredes ud fra prostata og danne dattersvulster (metastaser), først og fremmest i skelettet hvor de kan forårsage smerte. Kræft i prostata er en meget almindelig sygdom hos mænd, med stigende hyppighed med alderen. Mænd over 60 år har i mindst 60 % af tilfældene kræft i prostata, og hos meget gamle mænd endnu flere.

De fleste dør med sygdommen, ikke af den, er den almindelige opfattelse. Men der er mange parametre, Cancer med spredning dvs. fjern metastaser

Hormonbehandling vil oftest være en lindrende behandling.

Hos patienter med prostata kræft, hvor helbredende behandling ikke kommer på tale, findes der behandlinger, der har til formål at hæmme sygdomsudviklingen og/eller at mindske symptomer på sygdommen.

Hormonel behandling

Kræftcellerne i prostata, er afhængige af mandlige kønshormoner, kaldet androgener. Ved at hæmme kønshormonernes påvirkning af prostata kan man derfor, i hvert fald for en tid, hæmme udviklingen af kræftceller i prostata, samt hvor kræften eventuelt har spredt sig til.

Man hæmmer dannelsen af mandligt kønshormon, enten medicinsk eller ved at operere testikler ud.

Ved begge behandlinger er besvær med impotens en kendt bivirkning, ligesom hedeture ses hos mange.

Ved den medicinsk behandling er det nødvendigt at supplere med antiandrogener de første uger. Man kan hindre at det dannede kønshormon stimulerer de hormonfølsomme celler. Dette gøres ved hjælp af såkaldte antiandrogener, som blokerer de steder på cellens overflade, som kønshormonet normalt sætter sig på for at udøve sin virkning.

Der er bivirkninger ved medicin af denne type, impotens i nogen grad, der kan være vækst brystkirtelvævet. Antiandrogener kan overvejes som eneste behandling, hos mænd der ønsker at bevare seksualfunktionen..

Hos mange patienter følges sygdommen med kontroller såkaldt WW, Watchful Waiting, og så først iværksætte behandling, hvis patienten på et tidspunkt får symptomer, eller hvis sygdommen ser ud til at være i kraftig aktivitet.

Blodprøven PSA er en god målestok for aktiviteten i sygdommen, og også for om patienten reagerer som håbet på behandlingen.

Anden lindrende behandling

Vandladningsgener, som her i klinikken behandles med højvarmebehandling, ellers er der den klassiske operation, hvor man skraber, og nu er der få steder hvor man behandler med Laser, metoderne stiler mod at fjerne den mekaniske hindring der er for vandladning.

Hos patienter med lokaliserede smerter forårsaget af en knoglemetastase kan strålebehandling mod knoglen have god smertelindrende effekt.

Strålebehandling mod prostatavævet kan også komme på tale som lindrende behandling, hvis svulsten er stor, og for eksempel medfører vedvarende kraftig blødning i urinen.

Behandling for smerter med medicin

der er med til at afgøre hvorledes væksten af canceren forløber, og dermed risikoen for hvornår canceren udvikler sig for hurtigt.

Hos yngre mænd, er der nogen med meget langsomt voksende kræft, mens andre har en mere aggressiv form. Det er vigtigt at blive undersøgt, så den bedst mulige behandling kan iværksættes. Hos meget gamle kan det være bedst at undlade behandling.

Man formoder at det mandlige kønshormon testosteron kan øge risikoen og aggressiviteten af prostatakræft, mens østrogenbehandling nedsætter den, men der er mange andre faktorer der afgør aggesiviteten af canceren.

Årsagen til cancer i prostata kendes ikke

Man er i dag fortsat usikker på årsagen til at mænd får prostatacancer. Man tror dog fortsat at de manlige kønshormoner spiller en afgørende rolle. Det har f. ex. vist sig at mænd, som bliver kastreret, ikke udvikler prostatacancer. Det er dermed ikke bevist, at mænd med et højt testosteron niveau udvikler prostatacancer, lettere end mænd med et lavere testosteron niveau. Når kirtlen vokser er årsagen det mandlige kønshormon testosteron, som omdannes til et beslægtet stof dihydrotestosteron (DHT) via enzymet 5-alpha-reductase. DHT stimulerer celledelingen, hvilket resulterer i en forstørrelse af kirtlen. Det er dog slående, at unge mænd ikke får cancer når de har et højt testosteron niveau, men det er de ældre mænd der udvikler canceren.

Man kan ikke påvise nogen ydre årsag til prostatacancer, men der er nok sammenhæng med en række faktorer, bland andet er det vist at ved et lavt indehold af mineralet selen i kosten, er der klart øget risiko for at udvikle flere cancere tilfælde, eller at canceren udvikles hurtigere.

Prostatacancer – en almindelig cancerform i mange lande

Prostatacancer er almindelig i Nordamerika og i Vesteuropa og mindre almindelig i Sydamerika og Østeuropa. I USA dør årligt 30.000 mænd af denne cancer. Tilbøjeligheden til prostatacancer i de asiatiske lande er lav, især Japan har vist sig at have meget lav tilbøjelighed. Sorte nordamerikaner har hyppigere prostatacancer end hvide, og de har dermed den højeste tilbøjelighed i verden. Immigrationsstudier har vist at en sort afrikaner som flytter til USA, hurtigt får en højre tilbøjelighed til canceren.

Det er svært at få oversigt om udbredelsen af denne cancerform, da den kontinuerligt opdages som et bifund i obduktionsrapporter. Omkring 30% af mænd som får diagnosticeret en prostatacancer dør af sygdommen. Ved 50 års alderen har man ca. 10% risiko for at få prostatacancer. Risikoen øges herefter, jo ældre man bliver og dermed er 75% af alle cancerpatienter mellem 60 og 80 år. Den procentuelle sandsynlighed for at leve yderligere 10 år efter konstateret diagnose er cirka 30%.

Generelle risikofaktorer for prostatacancer er foruden høj alder, race eller geografisk opholdsted, er også arvelighed (1/10 af alle tilfælde) og kost. Der er også sammenhæng mellem diagnose tidspunktet og den hastighed som canceren udvikler sig med, altså, jo ældre man er. Jo langsommere udvikler canceren sig.
***

Prostatacancer opdages desværre ofte ved tilfældighed

1: Symptomer fra underliv eller vandladnings problemer, kaldet LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms, eller på Dansk: symptomer fra urinveje blære eller urinrør).

Alle patienter med LUTS bør have målt PSA. I 30–40% af alle prostatacancer fund, er det gennem klager om urinvejs-symptomer, at diagnosen kan stilles.

En mindre almindelig årsag til LUTS kan være urinblærecancer. LUTS dække over alle symptomer fra underliv, også forstørret prostata med slap stråle og natlige vandladninger til følge, skønt forstørret prostata ikke disponerer til prostatacancer, er der en større risiko for at udvikle prostatacancer.
2: Smerter fra ryg hofte, en situation, der ofte er forudgået af LUTS, cirka 20% af alle prostata cancerfund, får stillet diagnosen på grund af smertende skeletmetastaser.
3: Hos ældre mennesker er det almindeligt, at man opdager prostatacancer som et bifund. Men man skal huske på, at det ikke kun er prostatacancer, som forårsager problem som besvær med vandladning, andre almindelige årsager er benign prostata forstørrelse (BPH), noget som næsten alle ældre mænd lider af, irritation i prostatakirteln (prostatit), sten i urinveje og nyrerne.
4: Laboratorie undersøgelse af PSA (serum specifikt antigen eller på Dansk: blodprøve som viser aktivitet i prostata)
I alle situationer er der målt PSA som herefter skal tolkes. Diagnosen kan stilles enkelt, ved at man med en finger, føler (palperer) på prostatakirteln gennem endetarmen. Det er dog desværre således at 50 procent av alle prostata tumorer ikke kan palpers.

En endelig diagnose stilles med ultralyd, finnålsbiopsi (en lille nål prikkes ind i prostatakirteln og en bid af prostatakirteln tages ud og undersøges i mikroskopet), nyrerøntgen og en skelet scintigrafi (man leder efter metastaser i skelettet gennem at sprøjte ind, et radioaktiv substans i kroppen, som mærker om/hvor tumoren findes i skelettet).

Om tallet: PSA (prostata specifikt antigen)

Fordele og ulemper ved PSA-måling bør man diskuterer med patienten, også muligheden for falsk positive og falsk negative resultater, mulige komplikationer ved transrektal ultralyd med biopsi og muligheden for falsk negative biopsier.

Med den givne usikkerhed omkring diagnosticering af prostatacancer bør der vurdere, om der skal udføres transrektal ultralyd og prostatabiopsi som konsekvens af en abnorm PSA værdi.

En forhøjet PSA er dog ikke ensbetydende med prostatacancer, og desuden har 40 % med tidlig cancer en normal PSA-værdi. Så det er svært at vurdere, med mindre man er rutineret på dette område.
En del med almindelig forstørrelse af prostata (20-40 %) har PSA-værdier på 4-10, og 10 % har værdier over 10.

Ved betændelse i prostata og akut besvær med at komme af med vandet kan PSA også være forhøjet.
Der er specielle forhold for slægtninge til patienter med prostatacancer: En del prostatacancertilfælde med tidlig debut er arveligt betinget, hvorfor mænd med 2 (eller flere) førsteledsslægtninge med sygdommen, bør få målt PSA regelmæssigt, f.eks. årligt fra 40-års alderen.

Undersøgelsen bør suppleres med rektaleksploration.

Når man så har konstateret et forhøjet PSA tal er der følgende overvejelse:

PSA-målinger skal tolkes, før man kan planlægge videre undersøgelse.
Tolkning af PSA resultater PSA: < 4 ng/ml: Normal.

(dog er der aldersafhængig tolkning)

under 40-årige, mindre end 2 mikrogram per liter.

mellem 40 og 59 år under 3,0

60-69 år under 4,0

over 69 år under 5,5 mikrogram per liter.
Kommentarer. Normal PSA udelukker ikke cancer. Op til 23 % af mænd med normal rektaleksploration og PSA i intervallet 2,5 – 4,0 ng/ml vil have cancer. Især hos yngre mænd skal PSA i dette interval derfor føre til overvejelser om, at prostatacancer er en diagnostisk mulighed.

PSA over øvre normalgrænse kan ses ved BPH. “Falsk” forhøjet PSA ses ved infektion, urinretention (vandladnings stop), kateter, efter biopsi og efter instrument behandling af nedre urinveje.
Ved behandling med S-alfa-reduktase hæmmere (Proscar, Avodart) reduceres PSA og en aktuel PSA-værdi skal ganges med 2 for at give et indtryk af PSA uden S-alfa-reduktasebehandling. Hos mænd med normal rektaleksploration vil 25 % have cancer i intervallet 4,1 – 10,0 ng/ml. Ved PSA > 10 ng/ml vil mindst 50 % have cancer.
Aktiviteten i prostatacancer kan følges ved at måle indholdet af specifikt prostata antigen – PSA-tallet.

Behandling.

Behandling er afhængig af prostata cancerens udbredelse, dvs. om den er lokal i prostata eller om den er spredt i kroppen (metastaser)

Lokaliseret cancer, dvs at canceren er begrænset til prostata, her er der afhængig af den lokale udbredning flere muligheder:
WW, Watchful waiting, hvor man afventer videre, under kontrol.

Operation, med fjernelse af prostatakirtlen med de risici der er ved operation.

Strålebehandling, bruges oftest når den lokaliserede cancer er udbredt i selve kirtlen evt. ved gennemvækst af kapsel.

Medicinsk behandling med antihormoner.

HIFU, High Intensity Focused Ultrasound treatment, en behandling hvor man ved højvarme 90C destruere cancer, samme bivirkninger som ved operation, men muligvis mere skånsomt.

Hyperthermi (højvarme) er også en mulighed , som lokal behandling. (Spørg lægen)

Cancer med spredning dvs. fjern metastaser

Hos mange patienter følges sygdommen med kontroller såkaldt WW, Watchful Waiting, og så først iværksætte behandling, hvis patienten på et tidspunkt får symptomer, eller hvis sygdommen ser ud til at være i kraftig aktivitet.

Der er behandling med hormoner, og af og til strålebehandling, begge behandlinger vil være lindrende, vil hæmme og udsætte sygdommen og/eller mindsker smerterne

Kinikken har til patienter med prostata cancer med spredning, foruden den almindelige behandling supplerende behandling .

Hormonel behandling

Kræftcellerne i prostata, er afhængige af mandlige kønshormoner, kaldet androgener. Ved at hæmme kønshormonernes påvirkning af prostata kan man derfor, i hvert fald for en tid, hæmme udviklingen af kræftceller i prostata, samt hvor kræften eventuelt har spredt sig til. Man hæmmer dannelsen af mandligt kønshormon, enten medicinsk eller ved at operere testikler ud. Ved begge behandlinger er besvær med impotens en kendt bivirkning, ligesom hedeture ses hos mange. Ved den medicinsk behandling er det nødvendigt at supplere med antiandrogener de første uger. Man kan hindre at det dannede kønshormon stimulerer de hormonfølsomme celler. Dette gøres ved hjælp af såkaldte antiandrogener, som blokerer de steder på cellens overflade, som kønshormonet normalt sætter sig på for at udøve sin virkning.

Der er bivirkninger ved medicin af denne type, impotens i nogen grad, der kan være vækst brystkirtelvævet. Antiandrogener kan overvejes som eneste behandling, hos mænd der ønsker at bevare seksualfunktionen.

Vandladnings gener

som her i klinikken behandles med højvarmebehandling, ellers er der den klassiske operation hvor man skraber, og nu er der få steder hvor man behandler med Laser, metoderne stiler mod at fjerne den mekaniske hindring der er for vandladning.

Strålebehandling

Hos patienter med lokaliserede smerter forårsaget af en knoglemetastase kan strålebehandling mod knoglen have god smertelindrende effekt. Strålebehandling mod prostatavævet kan også komme på tale som lindrende behandling, hvis svulsten er stor, og for eksempel medfører vedvarende kraftig blødning i urinen. Herudover er der behandling for smerter med medicin.
Guidelines for behandling af prostata cancer, hvor hovedkonklusionen er:

Ved fremskreden sygdom, forlænger hormonal behandling ikke overlevelsen, men forsinker progression, forbygger komplikationer og bevirker en rimelig lindring af sygdommen.

Ved fremskreden sygdom kan man kastrere, enten fjernelse af testikler, eller medicinsk med LHRHa (Zoladex) og (DES) Estradurin, begge er i samme grad effektive.
Ved lokal fremskreden sygdom, er ikke-steroid antiandrogen behandling, som er fx. Casodex, et effektivt alternativ til kastration.

Ved fremskreden sygdom, resultere kombineret androgen blokade (CAB), med en lille fordel til en generel overlevelse over kastration alene. Imidlertid er der et forøget antal tilfælde af bivirkninger, der kan reduce livskvaliteten. Kombineret androgen blokade er en behandling, hvor det oftest er Zoladex og Casodex, der bruges samtidig. Guidelines viser også, at når man burger hormonal behandling, er livskvalitet en parameter af væsentlig vigtighed. Derfor er der en Primær behandling for hvert stadie i sygdommen. For eksempel hos patienter med T3 – T4 stadie af sygdommen (cancer spredt til knogler i kroppen Watchful waiting er en mulighed hos en patients stadig uden symptomer med lavt-differentiated og moderat differentieret T3 tumor and med en forvente livs længde < 10 år.
Radikal prostatectomy (operativ fjernelse af prostata) er en mulighed for enkelte patients med T3a med en forvente livs længde > 10 år.

Strålebehandling er en mulighed for patients med T3 med en forvente livslængde > 5-10 år. Hvis stråledosis ikke kan gives høj nok, vil en kombination med hormonal behandling være nødvendig.
Hormonal behandling er en mulighed hos patienter med udbredt T3-T4 sygdom og højt PSA niveau Kombinations behandling med at involvere stråle + hormonal behandling synes bedre end strålebehandling alene. imidlertid, har man med hormonal behandling og radikal prostatectomy ikke vist større gevinst.